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みんなであんしん点検キャンペーン
みんなであんしん
点検キャンペーン
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JA系統役職員とその家族は、キャンペーン応募対象外です。
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県・組合・支店番号
推進担当者コード
推進担当者名
姓
名
ご紹介者様について
お名前
姓
名
姓よみがな
名よみがな
紹介日
ご紹介を受ける方について
お名前
姓
名
姓よみがな
名よみがな
生年月日
年
平成18年
平成17年
平成16年
平成15年
平成14年
平成13年
平成12年
平成11年
平成10年
平成9年
平成8年
平成7年
平成6年
平成5年
平成4年
平成3年
平成2年
平成元年
昭和64年
昭和63年
昭和62年
昭和61年
昭和60年
昭和59年
昭和58年
昭和57年
昭和56年
昭和55年
昭和54年
昭和53年
昭和52年
昭和51年
昭和50年
昭和49年
昭和48年
昭和47年
昭和46年
昭和45年
昭和44年
昭和43年
昭和42年
昭和41年
昭和40年
昭和39年
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
性別
女性
男性
ご紹介者様との関係
ご家族・ご親戚
ご友人・知人
その他
面談日
次回の面談予定
無
有(日付未定)
有(日付設定)
アンケート
関心・興味のある事項
入院や手術の保障
がんの保障
重い生活習慣病の保障
働けなくなったときの保障
認知症の保障
ご家族の万一の保障
お子さま等の教育資金
介護の保障
自動車事故・日常生活事故の保障
建物や家財の保障
老後資金保障
その他
補足情報欄
未加入者登録情報
未入力
入力済み
未加入者登録情報未入力事由
成約見込みのため
その他