みんなであんしん点検キャンペーン応募フォーム新潟県専用

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

必須は、入力必須項目です。

入力後、フォーム下部の「確認」ボタンを押して「確認」画面へ進んで下さい。

  • JA系統役職員とその家族は、キャンペーン応募対象外です。

担当者情報欄

キャンペーン応募用ID
推進担当者名

ご紹介者様について

お名前
紹介日

ご紹介を受ける方について

お名前
生年月日
性別
女性男性
ご紹介者様との関係
ご家族・ご親戚ご友人・知人その他
面談日
次回の面談予定
有(日付未定)有(日付設定)

アンケート

関心・興味のある事項
入院や手術の保障がんの保障重い生活習慣病の保障働けなくなったときの保障認知症の保障ご家族の万一の保障お子さま等の教育資金介護の保障自動車事故・日常生活事故の保障建物や家財の保障老後資金保障その他

補足情報欄

未加入者登録情報
未入力入力済み
未加入者登録情報未入力事由
成約見込みのためその他